Отказ от договора страхования
Страхователь
Фамилия
Имя
Отчество (обязательное заполнение поля при наличии)
Ваш телефон
Ваш email
Дата рождения
Контактный телефон
Электронная почта
Договор кредитного страхования
Дата оформления договора страхования
Номер договора страхования
Реквизиты для возврата страховой премии:
Получатель выплаты
Фамилия
Имя
Отчество (обязательное заполнение поля при наличии)
Адрес проживания
Индекс
Адрес
Статус налогоплательщика
Выберите статус
Резидент РФ
Нерезидент РФ
Данные налогоплательщика
ИНН
СНИЛС
Персональные данные
Дата рождения
Город рождения
Страна рождения
Документы, удостоверяющий личность
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Гражданство
Гражданство
Дата оплаты страхового взноса (премии)
Название банка, в котором был заключен договор страхования
Я согласен на обработку персональных данных и ознакомился с политикой обработки персональных данных
Далее
Отправить